quinta-feira, 12 de novembro de 2009

DISAUTONOMIAS

O Sistema Nervoso Vegetativo ou autonômico (SNA) participa da modulação funcional de vários sistemas do organismo. O conjunto de manifestações clínicas que acompanham as suas disfunções, que recebem o nome de DISAUTONOMIAS, com uma gama muito ampla de sinais e sintomas.

MANIFESTAÇÕES DAS DISAUTONOMIAS

- Perda da resposta reflexa de ajuste da FC

- Vasculopatias: Perda de ajuste de tônus vascular (causando dificuldade de cicatrização, lesão da retina/cegueira...)

- Hipotensão ortostática
- Taquicardia de repouso
- Hipertensão supina
- Angina pectoris
- Infarto do miocárdio sem dor
- Parada cardiorrespiratória
- Alterações na motilidade do tubo gastro-intestinal (esofagite de refluxo, plenitude gástrica, diarréia noturna alternada com constipação)
- Anormalidades da sudorese (anidrose de membros inferiores com hiper-hidrose compensatória em tronco superior e face)
- Bexiga neurogênica,
- Impotência sexual
- Alterações da regulação do diâmetro pupilar.

Na neuropatia autonômica, existe redução da secreção das catecolaminas, desregulação do nível de glicose sangüínea, com episódios de hipoglicemia súbita

A morte súbita no curso de determinadas doenças como diabetes mellitus, síndrome de imunodeficiência adquirida, doença de Chagas e o infarto do miocárdio, tem sido freqüentemente associada a disfunção autonômica. Chama atenção para a grande incidência de parada respiratória neste grupo de pacientes.

- Vasculopatias das grandes artérias: A tendência a aterosclerose é bem conhecida nos diabéticos, que apresentam manifestações em torno de 10 a 12 anos mais cedo, do que nos não diabéticos. As mulheres diabéticas tem pronunciada aterosclerose, mesmo na ausência de outros fatores de risco e antes da menopausa. A proporção entre mulheres diabéticas e não diabéticas, com aterosclerose coronária e de 3:1, e nos homens de 2:1. A importância da gravidade desta lesão esta refletida na expectativa de vida dos infartados diabéticos, que é de 38% em cinco anos. Ao passo que, na população não diabética é de 49 a 83%.

- Vasculopatias das arteríolas e pré-capilares: Ultimamente, tem-se observado um grupo de diabéticos com manifestações de cardiopatia isquêmica e que ao exame coronariográfico apresenta coronária limpas, porém com comprometimentos dos pequenos vasos coronários intramurais. Tendo os diabéticos elevado risco de coronariopatia, devemos dar ênfase especial a detecção de isquemia miocárdica latente, com controle dos outros fatores de risco como hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, dislipidemia, estresse e uso de medicamentos aterogênicos (terapia de reposição hormonal e corticosteróides).

A disautonomia pode ocorrer em qualquer paciente diabético, porém e mais freqüente nas doenças de longa duração e independente do uso de insulina.

- Lesão do nervo vago – A lesão do nervo vago pelo diabetes ocasiona um descontrole da freqüência cardíaca, com aumento na condição de repouso e resposta inadequada aos estímulos, a chamada freqüência cardíaca fixa.

DIAGNÓSTICO – A avaliação funcional do sistema nervoso autonômico é muito importante para caracterizar as disfunções, e para o correto tratamento, tem sido referida como tendência mais moderna de abordagem diagnóstica e mínimamente invasiva.

TESTES AUTONÔMICOS Os testes de avaliação do sistema nervoso autonômico cardíaco servem para demonstrar sua integridade e podem estar relacionados com as manifestações decorrentes de seu acometimento.

Os testes comumente empregados são:

a) Teste de Arritmia Sinusal Respiratória : Avaliação da Freqüência cardíaca momento-a-momento e a média da diferença entre as freqüências cardíacas máxima e mínima obtidas durante a inspiração e a expiração, com o paciente respirando na freqüência de 6 ciclos/minuto (0.1 Hz) o paciente respirando na freqüência de 6 ciclos por minuto (01. Hz) - considerando-se anormal quando a diferença <>

b) Manobra de Valsalva – Paciente em posição supina é instruído a soprar através de bocal conectado a manômetro aneróide durante 15 seg. após a inspiração profunda mantendo pressão de 40 mmHg, sendo obtida a taxa de Valsalva que e a relação entre o maior intervalo RR (após a manobra) e o menor intervalo RR (durante a manobra), sendo considerado anormal quando a diferença <>

c) Teste de exercício isométrico (”handgrip”) – manter 30% da contração máxima desenvolvida (avaliado por dinamômetro), durante 5 minutos, sendo considerado normal aumento reflexo da FC e da pressão diastólica de > 16 mmHg durante o esforço, acompanhado de bradicardia reflexa (após cessar o esforço); e resposta anormal quando a elevação da pressão diastólica não for sequer de 10 mmHg e não se observar alterações na freqüência cardíaca.

d) Teste ortostático ou posicional (Tilt head-up, Teste Postural Passivo) ; Pode-se usar protocolo de 1 a 5 minutos em Posição Ortostática Passiva a 45 graus sem apoio dos pés – avaliação da freqüência cardíaca durante o primeiro minuto e depois a cada minuto, verificando-se a relação do intervalo RR no ECG. Considera-se normal aumento da FC e venoconstricção, a cada minuto, para compensar a dificuldade do retorno venoso (diminuição da pré carga), anormal a diminuição da FC – síncope – considerado reflexo-vaso-vagal associado à disautonomia. Considera-se, também, normal a queda da pressão sistólica < style="mso-spacerun:yes"> > 30 mmHg.

Provas Farmacológicas só são realizadas na presença de profissional Médico especializado:

a) Teste de propranolol (bloqueio simpático) – aplica-se de 0.2 mg/kg por via venosa até o máximo de 10 mg, estando o paciente em posição supina e monitorizado pelo ECG, obtendo-se traçados de 10 seg. no 1′, 5′ e 10′ minuto após a aplicação. Considera-se como resposta normal queda mínima de 12 bpm de freqüência cardíaca inicial.

b) Teste da atropina (bloqueio parassimpático)– realiza-se após pelo menos 1 dia do teste do propranolol, aplicando-se 0.04 mg/kg de sulfato de atropina por via venosa, em paciente em posição supina e monitorização do ECG, obtêm-se traçados de 10 s no 1′, 5′ e 10′ minutos após a injeção. Considera-se normal um aumento de 25% da freqüência cardíaca inicial.

Tratamento – O tratamento é complexo e depende do tipo de etiologia da lesão do sistema nervoso autonômico. No caso do diabetes, considera-se um Protocolo de acompanhamento mais freqüente da estabilidade do paciente, considerando repetições mais regulares da glicemia, glicosúria e Hemoglobina glicosilada. A manutenção da glicemia de jejum inferior a 120 mg% e pós-prandial inferior a 180 mg% e glicohemoglobina e frutosamina normais, pode ser obtida com medicação, ou hábitos de vida saudáveis - atividade física leve diária e controle nutricional.

Referências:

Castro CLB, Nobrega ACL, Araujo CGS – Teste autonômicos cardiovasculares. Uma revisão Crítica. Parte I. Arq Bras Cardiol, 1992;59(1):75-85.

Julius S – Autonômic nervous system dysregulation in human hypertension. Am J Cardiol, 1991;67:3B-7B.

Clarke BF, Ewing DJ, Campbell IW – Diabétic autonômic neuropathy. Diabetology,1979;17:195-212.

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Rosa-e-Silva, Lucilene ; OLIVEIRA, Ricardo Brant de ; SOUZA-E-SILVA, C. ; IAZIGI, N. . Evidências de neuropatia autonômica em pacientes com pancreatite crônica.. Revista Brasileira de Medicina, v. 50, p. 114, 1993.

Rosa-e-Silva, Lucilene ; OLIVEIRA, Ricardo Brant de ; SOUZA-E-SILVA, C. ; TRONCON, Luiz Ernesto de Almeida ; FOSS, M. C. ; GALLO JR, L. . Avaliação da função autonômica cardiovascular em pacientes com pancreatite crônica.. 1993. (Apresentação de Trabalho/Congresso).

Rosa-e-Silva, Lucilene ; OLIVEIRA, Ricardo Brant de ; TRONCON, Luiz Ernesto de Almeida ; FOSS, M. C. ; SOUZA-E-SILVA, C. ; GALLO JR, L. . Neuropatia autonômica na pancreatite crônica relacionada ao alcoolismo com ou sem diabetes mellitus.. 2000. (Apresentação de Trabalho/Congresso).

Um comentário:

  1. Achei a matéria incrível! Eu tenho um problema de saúde, ainda não diagnosticado adequadamente, mas a respeito desta doença, enquadra muito em meus sintomas. Mostrarei ao meu médico. Caso saiba mais sobre essa doença, poderia fazer mais postagens? Muito obrigada

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